• hypertension artérielle sévère non contrôlée
• ulcère gastro-intestinal (et rectocolite ulcérohémorragique)
• anévrisme de l’aorte
• insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère

​Voir Répertoire CBIP 2.1.2.1.1

• débuter par 5 mg* 1x/j
  • à adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3ième ou du 4ième jour); l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé.

*​En cas d'insuffisance hépatique, de poids corporel < 50 kg et de prise de médicaments susceptibles de provoquer des interactions, des doses initiales et des doses d'entretien plus faibles sont recommandées.

• chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux antagonistes de la vitamine K, il est plus difficile d’obtenir un INR stable,
• la prudence s’impose en cas d’insuffisance rénale et de faible poids corporel en raison d’un risque accru d'hémorragie,
• le monitoring s’effectue par la détermination de l’INR: avant et 48h après la première administration, toutes les 24 à 48h ensuite, durant la première semaine ou jusqu’au moment où la dose d’entretien est atteinte; ensuite, 1 à 2 fois par semaine durant 3 à 4 semaines; chez les patients stabilisés, tous les 15 jours ou mensuellement; après chaque changement de posologie, un contrôle doit être effectué tous les 4 à 8 jours jusqu’à l’équilibre thérapeutique sanguin,
• la valeur idéale de l’INR dépend de l’indication; en cas de fibrillation auriculaire, on recommande une valeur entre 2 et 3 (en cas de prothèses valvulaires, entre 2,5 et 3,5),
• lors de toute modification de la situation clinique ou du traitement médicamenteux un contrôle de l’INR est justifié,
• en cas d'utilisation prolongée du paracétamol limiter la dose de paracétamol à 2g / jour ou suivre rigoureusement l'INR si des doses plus élevées ( > 2 g / jour) sont nécessaires, 
• s’il faut pratiquer une injection intramusculaire, celle-ci se fera de préférence dans le membre supérieur (il est plus aisé d’exercer une pression lors d’une hémorragie locale),
• concernant l'nterruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1:  Antithrombotiques: Précautions particulières.
• la prise en charge d'un INR suprathérapeutique est discuté dans le chapitre «Système cardiovasculaire» ([indications:367])​

• Hémorragie, allant d’ecchymoses mineures aux complications hémorragiques importantes (en général, au niveau du tractus gastro-intestinal ou urinaire), dans la plupart des cas à cause d’un surdosage (accroissement excessif de l’INR); elle peut également se produire lorsque l’INR se situe dans les limites thérapeutiques, principalement en période post-opératoire.

​Voir Répertoire CBIP 2.1.2.1.1

Les principales interactions sont reprises dans le Répertoire CBIP 2.1.2.1.1 tableau 2a.