• Ulcère peptique :
  • Traitement de l'ulcère gastrique ou duodénal.
  • Éradication de l'Helicobacter pylori (traitement combiné avec amoxicilline + clarithromycine + métronidazole).
  • Prévention des ulcères dus :
    • Aux AINS.
    • À l’acide acétylsalicylique à faible dose chez les personnes >80 ans et chez les patients à risque (voir 3.1 Pathologie gastrique et duodénale rubrique "Positionnement"), en fonction de la balance risque-bénéfice à long-terme.
• RGO : traitement empirique du RGO (reflux gastro-œsophagien) ou en cas d'endoscopie négative si pas d’amélioration avec les antiacides.
• RGO : avec œsophagite constatée à l'endoscopie.
• Dyspepsie fonctionnelle (avec reflux) : si pas d’amélioration avec antiacides (la dyspepsie sans lien avec le reflux n'est pas une indication).

 

• Voir 3.1.1.2. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Pas d’adaptation de la dose nécessaire sur base de l’âge.

Ulcère gastrique

• 40 mg (éventuellement 80) 1x/j pendant 4 (éventuellement 8) semaines.

Ulcère duodénal

• 40 mg (éventuellement 80) 1x/j pendant 2 (éventuellement 4) semaines.

Éradication de l'H. pylori (quadritherapie))

• 20 mg, 2x/j pendant 10 jours (en association avec amoxicilline 1 gr + clarithromycine 500 mg + métronidazole 500 mg, 2x/j également).

Prévention des ulcères dus aux AINS chez les patients à risque

• 20 mg 1x/j .

Oesophagite de reflux

• traitement: 40 (éventuellement 80) mg 1x/j pendant 4 (éventuellement 8) semaines.
• prévention des récidives: 20 (éventuellement 40) mg 1x/j .

Symptômes de reflux

• 20 mg 1x/j pendant 2 à 4 (éventuellement 8) semaines.

• Aucune adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale.

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

• En présence de tout symptôme alarmant (par exemple perte de poids involontaire importante, vomissements récurrents, dysphagie, hématémèse, anémie ou méléna) et lorsqu’un ulcère gastrique est suspecté ou présent, une affection maligne doit être écartée.
• Prendre une heure avant le repas.
• Il est recommandé de ne prescrire un IPP que dans des indications étayées, à la plus faible dose possible.
• Après 4 semaines de traitement, il existe un risque de reflux de rebond à l'arrêt du traitement (voir Bon à savoir novembre 2019).
• Un traitement continu avec des IPP doit être évité (voir Folia de novembre 2016]. Il est important d’évaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque de tout traitement par un IPP en étant attentif :
  • Aux effets indésirables rares mais potentiellement graves lors de l’utilisation régulière d’IPP:
    • Carences : 
      • Vit B12 → Anémie, troubles neurologiques, dépression.
      • Mg → Troubles cérébraux, neuromusculaires et cardiaques.
    • Néphrite interstitielle aiguë. 
    • Le traitement par Pantoprazole peut conduire à une légère augmentation du risque d’infections gastro-intestinales provoquées par des bactéries comme Salmonella et Campylobacter ou C. difficile.
    • Les IPP, en particulier utilisés à fortes doses et dans le cadre d’un traitement au long cours (> 1 an), peuvent légèrement augmenter le risque de fracture de la hanche, du poignet et de la colonne vertébrale, principalement chez les sujets âgés ou en présence d'autres facteurs de risque reconnus.
  • Aux interactions, prudence si polymédication et/ou patient (âgé) fragile:
    • ↘ Absorption de certains médicaments : p.ex. diminution de l’absorption de l'itraconazole, du fer, de la lévothyroxine, vitamine B12, de certains inhibiteurs de protéase et d’inhibiteurs de protéines kinases.
    • Addition de risque de néphrite interstitielle aiguë (AINS, β-lactames,…).
    • Addition de risque d’hyponatrémie (diurétiques, SSRI, SNRI,…).
    • Risque d’augmentation de la toxicité du méthotrexate (en particulier s’il est pris à hautes doses). En cas de prise concomitante de méthotrexate à hautes doses, il est préférable d’interrompre temporairement l’IPP.

• Nausées, diarrhée, céphalées, rash.
• Rebond d’acidité gastrique après arrêt du traitement.
• voir aussi Folia de novembre 2016.

voir Répertoire 3.1.1.1  

• La modification du pH gastrique peut influencer l’absorption d’autres médicaments.
• Risque d’augmentation de la toxicité du méthotrexate.

• Couper : Voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (pantoprazole). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION   

• Les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique constituent la base du traitement de l’ulcère gastro-duodénal et de l'œsophagite de reflux, améliorent les symptômes en cas de reflux et réduisent la toxicité gastro-intestinale des AINS, avec un effet protecteur sur les complications ulcéreuses telles que perforation ou hémorragie.
• Il n'y a probablement pas de différences d'efficacité entre les différents inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).  Les IPP sont des substrats du CYP2C19. Le pantoprazole est cependant celui qui interfère le moins avec ce cytochrome. Par prudence, étant donné la vulnérabilité accrue des personnes âgées et la plus grande proportion de polymédication dans ce groupe, le pantoprazole est choisi.

 

		Indication
		Ulcère peptique et/ou éradication HP	RGO	Dyspepsie fonctionnelle (2è étape)	Prévention sous AINS
Critères de sélection	Efficacité	++	++		++
	Sécurité	+	+		+
	Facilité d'emploi
	Coût
	Consensus d'experts			+