Système nerveux:

• dépression sévère: en cas de contre-indication à la sertraline (ISRS),
• dépression sévère dans la maladie de Parkinson: après mise au point de la médication dopaminergique,
• neuropathie diabétique douloureuse: choix entre nortriptyline, duloxétine et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient, des comorbidités et des effets indésirables potentiels,
• névralgie post-herpétique: choix entre nortriptyline et gabapentine en fonction des caractéristiques du patient, des comorbidités et des effets indésirables potentiels.

Soins palliatifs - Soins de fin de vie: 

• dépression: à prendre en considération: choix entre nortriptyline (ATC) et sertraline (ISRS), en fonction des caractéristiques du patient.

Dépression:

• dose initiale : 25 mg par jour le matin (posologie maximale :50 mg par jour).  Chez les personnes très âgées, en cas de comorbidité grave et en cas de démence, commencer par 10 mg (en magistrale),
• en cas de réponse thérapeutique satisfaisante (après 6 à 8 semaines) : le traitement doit être poursuivi au moins 6 à 12 mois après rémission, 
• lors de l’arrêt du traitement, il est conseillé de diminuer progressivement la dose.

Douleur neuropathique

• commencer par 10 mg, augmenter la dose à 25 mg, après 2 à 3 semaines, si bien tolérée et si le contrôle de la douleur n'est pas encore suffisant.

• pas d'adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale.

• broyer: Nortrilen® sont des comprimés pelliculés (le nortriptyline est sensibles à la lumière) c'est pourquoi ils ne devraient être écrasés qu'extemporanément. 

Voir aussi: www.pletmedicatie.be

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

Dépression sévère:  en cas de contre-indication au ISRS 

• Il n'est pas prouvé que, dans la dépression, l'efficacité des antidépresseurs tricycliques (ATC) diffère de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).  Cependant, les antidépresseurs tricycliques produisent plus d'effets secondaires chez les personnes âgées. Une préférence est donc donnée à un ISRS (la sertraline).
• Les ATC sont préférables aux ISRS dans la maladie de Parkinson (nortriptyline), lors d'un traitement simultané avec des AINS ou des antiagrégants, ou chez des patients avec des antécédents d'hémorragies gastro-intestinales.

Douleur neuropathique:

• Efficacité :
  • la nortriptyline est une molécule plus ancienne, les études à cette époque n'étaient pas aussi poussées et les études comparatives ne sont plus mises en place.  Les quelques études existantes concernent principalement l'amitriptyline, mais la nortriptyline est le métabolite actif de l'amitriptyline,
  • la nortriptyline est efficace à la fois dans la neuropathie diabétique et la névralgie post-herpétique.
• Sécurité :
  • les effets anticholinergiques sont dose-dépendants et une dose plus faible (10 mg) est recommandée pour cette indication chez les personnes âgées,
  • la nortriptyline est peu ou pas sédative ou même légèrement stimulante (voir Répertoire CBIP 10.3.2.1).

Dans la classe des ATC, la nortriptyline est sélectionnée car cette molécule provoque moins d'hypotension orthostatique et a relativement peu d'effets secondaires anticholinergiques.